Prof. Waldemar Goździk: "Neonati, anziani, malati cronici: sono loro che più spesso perdono la battaglia contro la sepsi. Dobbiamo agire più rapidamente"

– Non abbiamo un registro della sepsi, quindi utilizziamo ancora numeri incompleti e distorti – afferma il Prof. Waldemar Goździk in un'intervista con Polityka Zdrowia.

Prof. Waldemar Goździk: Sono stati trattati molti argomenti. Questo è stato il quinto congresso "Beating Sepsis", ma contemporaneamente si è tenuta una conferenza su anestesiologia e procedure di terapia intensiva. Si tratta di due eventi importanti.

Tradizionalmente, la prima sessione che organizziamo sempre e che chiamiamo "Cardioanestesia e terapia intensiva" è una sessione dedicata ai problemi del trattamento dello shock cardiogeno.

Attualmente, il nostro ospedale è fortemente coinvolto nel Programma Nazionale per il Trattamento dello Shock Cardiogeno. Questa iniziativa della Società Polacca di Cardiologia è stata sviluppata, in parte, sulla base della nostra precedente esperienza. Siamo un centro pilota per questo programma. Il sistema opera utilizzando il modello HUB-SPOKE, in cui gli ospedali più piccoli reindirizzano i pazienti con shock grave a centri specializzati con elevata competenza in cardiochirurgia e capacità di utilizzare tecniche di supporto circolatorio meccanico. Gli Shock Team istituiti lì implementano terapie interdisciplinari avanzate salvavita. Si tratta di un'iniziativa di vasta portata con un significativo impatto sociale, che, a quanto pare, continuerà ad espandersi nel prossimo futuro.

Tornando alla sepsi, organizziamo la conferenza "Beating Sepsis" circa ogni due anni. Questa volta, a causa del COVID-19, la pausa è durata tre anni. Abbiamo potuto invitare relatori davvero eccezionali, compresi coloro che sono stati direttamente coinvolti nello sviluppo delle linee guida.

Un esempio calzante è il Professor Mervyn Singer di Londra, ideatore della definizione di sepsi Sepsis-3. Ci ha fornito ampie informazioni sui cambiamenti previsti, non tanto alla definizione di sepsi in sé, quanto alla cosiddetta scala SOFA, uno strumento chiave nella diagnosi di sepsi. La diagnosi si basa su questa scala. Una versione completamente nuova, la SOFA 2, sarà presto introdotta, adattata alle attuali conoscenze sia in ambito terapeutico che diagnostico.

Un altro ospite importante è stato il Professor Craig Coopersmith dell'Università di Emory, coautore delle nuove linee guida, la cui pubblicazione è prevista per la seconda metà del prossimo anno. Per motivi di riservatezza, non ha rivelato molti dettagli, ma sappiamo che sono previsti cambiamenti significativi, principalmente nella farmacoterapia dello shock settico.

Molta attenzione è stata dedicata anche all'immunologia e alla sindrome post-sepsi. Gli argomenti trattati erano vari e, cosa che mi ha fatto molto piacere, molti partecipanti hanno considerato questo convegno uno dei più interessanti in Polonia quest'anno.

Abbiamo anche assistito a una conferenza del professor Jean-Marc Cavailllon dell'Istituto Pasteur, che ha parlato principalmente di immunologia, in parte da una prospettiva clinica e in parte da una prospettiva puramente scientifica, rivolta a persone particolarmente interessate all'eziologia della sepsi.

È stato discusso anche il tema della fenotipizzazione e del trattamento personalizzato della sepsi. Le linee guida devono essere universali, applicabili sia nei centri altamente specializzati che nei paesi meno sviluppati. Pertanto, i cambiamenti devono essere cauti e non ci aspettiamo una rivoluzione. Da quanto ho capito, ci saranno più raccomandazioni di "non usare" (ad esempio, la vitamina C) che raccomandazioni per nuovi metodi che sarebbero chiaramente più efficaci di altri.

WG: Forse non c'è ancora una svolta, ma i progressi sono sicuramente in atto. Non esiste una soluzione universale adatta a tutti i casi. Attualmente, l'enfasi maggiore è posta su approcci interdisciplinari e diagnosi rapidissime: questo è assolutamente cruciale.

Il secondo aspetto importante è la fenotipizzazione. Sappiamo di avere a che fare con pazienti molto diversi tra loro: di età diverse, con diversi gradi di immunodeficienza e con malattie croniche. Pertanto, l'enfasi è posta sulla tempestività e sulla diagnosi precoce, che può essere la fase più difficile, poiché i sintomi iniziali dello shock settico sono spesso aspecifici.

Lo sottolineo ancora una volta: la collaborazione interdisciplinare, la diagnosi microbiologica rapida, il trattamento precoce e un'adeguata gestione farmacologica sono essenziali, inclusi la fluidoterapia e i vasopressori. Anche in questo ambito si sono verificati cambiamenti: le linee guida precedenti includevano ancora la dopamina, un farmaco ormai considerato piuttosto obsoleto. Ora, stanno emergendo informazioni secondo cui è possibile utilizzare in alternativa diversi vasopressori che agiscono su recettori diversi, il che potrebbe fornire un effetto terapeutico migliore.

E infine, come si riconosce la sepsi? Esistono molte scale di valutazione, ne sono state descritte migliaia, ma ognuna ha i suoi limiti. Le nuove linee guida probabilmente sottolineeranno la necessità di integrare i dati provenienti da diverse fonti. Non esiste un'unica scala predittiva perfetta per la sepsi.

WG: È un'ottima domanda, perché non disponiamo di dati precisi sullo stato della terapia intensiva polacca. Lo standard nei centri universitari è senza dubbio molto elevato. Non dovremmo sentirci inferiori: per quanto riguarda le attrezzature, siamo paragonabili ad altri Paesi. Seguiamo le linee guida globali ed europee e, in questo senso, non siamo molto diversi.

Il problema fondamentale, tuttavia, è la carenza di posti letto in terapia intensiva. Questa è una vera tragedia in Polonia, poiché questo tipo di trattamento purtroppo non è finanziariamente sostenibile. Di conseguenza, nessun ospedale è particolarmente interessato ad ampliare la propria unità di terapia intensiva. Abbiamo circa il 2% di posti letto in terapia intensiva sulla nostra capacità totale di posti letto ospedalieri, un minimo assoluto, mentre lo standard globale è del 4-6%.

La seconda grande sfida riguarda i finanziamenti e il personale. La terapia intensiva è una specialità estremamente impegnativa. I medici sono ansiosi di assumersi questo compito, ma il carico di lavoro è enorme e il personale sta gradualmente invecchiando.

Per quanto riguarda la nostra attività internazionale, non abbiamo davvero motivo di lamentarci. I nostri specialisti siedono in consigli di amministrazione europei, pubblicano su riviste rinomate e gli standard di cura in Polonia vengono costantemente rispettati. La pandemia ha dimostrato l'elevato livello di creatività dei medici e degli ospedali polacchi.

Credo che la nostra posizione sia buona. I medici polacchi che vanno all'estero ottengono ottimi risultati. Questo conferma il vecchio detto "I polacchi sanno fare tutto" – l'ho sperimentato personalmente lavorando in Scandinavia.

WG: La sepsi è ancora un problema enorme in Polonia. Non ne conosciamo l'entità esatta. Il mio predecessore, il professor Kübler, ha già provato – come ha detto lui – a "contare la sepsi". Purtroppo, i dati in nostro possesso sono distorti. I tentativi di creare un registro della sepsi non hanno avuto successo per molti anni, nonostante diverse iniziative, anche a livello nazionale. Abbiamo persino partecipato a un incontro speciale dedicato a questo argomento.

Finché non sapremo quanti casi di sepsi si verificano effettivamente, sarà difficile determinare l'entità del problema. Ed è enorme: il tasso di mortalità per shock settico nelle unità di terapia intensiva in Polonia raggiunge circa il 70%, mentre a livello globale le cifre sono leggermente migliori. Si stima che il numero di questi pazienti nelle unità di terapia intensiva possa essere significativo, ma in Polonia è difficile determinarlo con precisione a causa della mancanza di una codifica adeguata.

Attualmente, un paziente viene codificato come deceduto, ad esempio, per polmonite o infezione delle vie respiratorie. Tuttavia, non esiste un modo per indicare chiaramente che queste condizioni si siano evolute in sepsi. Senza tale codifica, non saremo in grado di generare statistiche affidabili.

L'educazione gioca un ruolo cruciale in questo caso. Un buon esempio è stata l'iniziativa di Jurek Owsiak, molto necessaria e preziosa, sebbene richieda un follow-up. Spesso le persone non sanno che i sintomi della sepsi possono essere così aspecifici da poter indicare molte altre condizioni. Pertanto, la vigilanza clinica è fondamentale. In Gran Bretagna è stata lanciata una campagna chiamata "Think Sepsis". Se non si conosce la causa della condizione di un paziente, è bene valutare se potrebbe trattarsi di sepsi.

L'educazione pubblica qui è difficile, c'è scetticismo generale. Ma a livello medico, stiamo cercando di essere molto attivi. Facciamo molta formazione, sia nel nostro centro che in altri ospedali.

Sosteniamo la creazione dei cosiddetti team di risposta precoce, ovvero team di intervento ospedaliero il cui compito include la diagnosi precoce della sepsi. Quando vengono chiamati in reparto, valutano anche le condizioni del paziente per determinare se l'insorgenza della sepsi sia la causa della destabilizzazione.

WG: Ottima domanda. Personalmente vorrei "sconfiggere" la sepsi, anche se so che è una sfida enorme e che coinvolge molti elementi. La conoscenza è fondamentale, è la cosa più importante. Dobbiamo diffondere informazioni affidabili sulla sepsi il più ampiamente possibile, aumentare la consapevolezza dei suoi sintomi e identificare quali fattori e indicatori fisiologici siano più pericolosi.

È fondamentale imparare a gestire la sepsi nelle fasi iniziali. I cosiddetti pacchetti settici possono essere d'aiuto in questo senso. La loro conoscenza e il loro utilizzo dovrebbero essere condivisi con tutti gli operatori sanitari: infermieri, paramedici, studenti di medicina e medici. L'obiettivo è attuare misure entro la prima ora dal sospetto di sepsi, il cosiddetto pacchetto da un'ora.

Include: emocoltura, somministrazione di antibiotici entro la prima ora (dopo la conferma della sepsi), fluidoterapia appropriata e vasopressori per mantenere un'adeguata pressione di perfusione. Questo pacchetto è talvolta criticato in Polonia, ma a mio parere è fondamentale per la sopravvivenza del paziente.

Un altro elemento chiave è la collaborazione interdisciplinare e l'identificazione della fonte di infezione il più rapidamente possibile. È noto che i più vulnerabili alla sepsi sono i neonati (a causa del loro sistema immunitario immaturo), gli anziani (il cui sistema immunitario non risponde più in modo efficace), i pazienti con malattie croniche come il diabete e i pazienti oncologici, quelli sottoposti a immunosoppressione o quelli in fase di recupero da un intervento chirurgico. Anche i portatori di dispositivi impiantati, come pacemaker o elettrodi, sono particolarmente a rischio, poiché in questi casi la colonizzazione microbica e l'infezione possono verificarsi facilmente.

In sintesi: prima la vigilanza, poi l'eliminazione della fonte di infezione il più rapidamente possibile. Questo è assolutamente fondamentale. Consapevolezza e formazione sono fondamentali, poiché le linee guida sono semplici e chiare e in gran parte già implementate. Tuttavia, senza un'adeguata vigilanza, anche le migliori procedure saranno inefficaci.